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如果膝关节疼痛已经影响日常生活新莆京:,对于老年骨关节炎的软骨再生是不可能的



膝骨关节炎又名膝关节退行性关节炎,是人体到一定年龄后,由关节软骨退变引起的一系列改变所致。老年人最常见的膝关节疼痛、变形,90%以上是由骨关节炎引起的,即常说的骨质增生。骨质增生只是骨关节炎的一个症状。如果膝关节疼痛已经影响日常生活,说明病情较重,就需要到专科医院接受治疗。专科医生经过查体,结合其他检查,会为患者制订一个精准的治疗方案。

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关节 | 髋关节、膝关节详述

膝骨关节炎是一种老年常见病,多见于50岁以上人群,是引起老年人疼痛和残疾的主要原因,常导致患者生活质量下降。在门诊中,我们经常会碰到这样的患者或家属,他们关切的问道:这个病能根治吗,需要怎么治疗?可以看出很多人对这一疾病还缺乏基本的认知。下面,我们来全面认识下什么是膝骨关节炎。

摘要:仰卧,患膝伸直抬高30~40厘米,尽量保持这个姿势,坚持不住时可放下休息片刻,以上算1次。然后重复练习,每组10~15次,每天2次。如果能坚持1分钟以上,可进行负重直腿抬高练习。

对于膝骨关节炎,我们一贯提倡无病防病,小病小治,大病大治,总体原则是有序精准。

1、药物

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骨关节炎是最常见的关节炎之一,是一种非对称性、非炎症性、无全身性征象的疾病,也称退行性关节病、骨关节病或增生性关节炎。其特征是关节软骨发生原发性或继发性退行性改变,并在关节边缘有骨赘形成,病理变化以软骨变性及软骨下骨质病变为主。多发生在50岁以后,女性多于男性。最常受累的是膝、髋、手指、腰椎、颈椎等关节。

对于较轻微的膝骨关节炎,体检发现有关节退变,在没有腿疼之前,需要采取以下几种有益措施,以预防膝骨关节炎的发作。减轻体重。体重要控制在正常范围内,以减轻磨损退变程度;多做对膝关节有益的运动,比如平地骑自行车、游泳、快步行走等;

对于疼痛症状缓解不满意的病人,可以间断加用消炎镇痛类的药物,再辅以拐杖减轻关节的负重。如果通过上述这些保守治疗措施能够缓解或控制关节疼痛,能够满足个人对日常工作生活的需要的话,就不需要手术治疗。2、手术治疗

髋关节前面观

膝骨关节炎的概念

骨性关节炎的临床表现为关节疼痛,常发生于晨间,活动后疼痛反而减轻,但如活动过多,疼痛又可加重。另一症状是关节僵硬,常出现在早晨起床时或白天关节长时间保持一定体位后。检查受累关节可见关节肿胀、压痛,活动时有摩擦感或咔嗒声,病情严重者可有肌肉萎缩及关节畸形。

少做容易对膝关节造成损害的运动,老年人不适合进行剧烈蹦跳的活动,如跳绳、打羽毛球等;要选择合适的鞋子,可以减轻膝关节受到的冲击力,从而起到保护膝关节的作用;做好膝关节的保暖,穿戴棉护膝或进行局部热敷;平时注意锻炼膝关节周围的肌肉,通过血液循环改善膝关节的营养,从而防止退变;坚持劳逸结合,避免膝关节过度负重,长时间处于某一体位。

如果服用消炎镇痛类药物后疼痛仍然缓解不满意,或者药物虽有效,但一旦停药就疼痛明显,严重影响到生活质量的时候需要考虑手术治疗了。手术治疗又有很多方法,主要包括微创关节镜清理术、截骨畸形矫正术、单髁表面置换术和全膝关节表面置换术,每个手术都有适应症,主要参考骨性关节炎的严重程度。3、微创关节镜清理术

髂骨:构成髋骨的上外侧部,形似铁铲,构成骨盆的外侧壁。

膝骨关节炎还有一种说法叫膝关节退行性变,通俗点说就是关节老化了,这种老化的根源是关节软骨的老化。正常膝关节表面都有一层厚度约为3-5mm的软骨,关节软骨非常光滑,起到润滑、缓冲应力的作用。

由于对这个疾病的不了解,临床上经常会遇到两种极端情况。一种是病情还比较轻,却过分焦虑担心;另一种是病情已经很严重了,需要手术治疗,对手术存在误解,甚至宁愿严重影响生活质量,也不愿接受手术治疗。

如果膝关节已经疼痛,但是没有明显影响日常生活,影像学显示关节间隙有变窄、不等宽,软骨磨损,半月板退变,关节内有游离体或积液等时,就需要依次采取药物治疗或理疗以及微创关节镜手术等疗法。

主要适用于关节有游离体绞锁或半月板损伤,而关节磨损程度还不算严重的病人,关节镜手术对于严重骨性关节炎的病人效果不理想。

髂股韧带:位于髋关节的前面,起自髂前下棘,呈扇形止于股骨颈的转子间线。它可分为两束,上束可达大转子,下束终止于小转子。

随着年龄增长软骨会逐渐变薄,如果再伴有这些因素,比如:外伤,关节受力异常,韧带或半月板损伤,先天发育不良,体重过大等,就会加速软骨的磨损老化。关节软骨结构的完整性非常重要,一旦损伤,会导致关节肿胀和疼痛,加速破坏,发展成骨关节炎。

膝关节骨性关节炎应该如何治疗呢,是保守治疗还是手术治疗呢?事实上应该遵循阶梯治疗的原则,即根据疾病的严重程度、发病时间的长短,选择适合的保守治疗或手术治疗。

如果膝骨关节炎合并机械性损伤,比如游离体、半月板损伤三级信号并且合并半月板绞锁信号,软骨局部破损严重等,需要进行关节镜微创治疗,同时可附加自体富含血小板血浆治疗。

4、截骨畸形矫正术

关节囊:髋关节的关节嚢呈纤维套包绕整个关节,向上附着于髋臼周缘,向下附于股骨颈。

由于关节软骨中没有血管,其营养物质依靠关节液供应,其本身也不含可以分化再生的细胞,一旦损伤后很难自我修复或再生。虽然近几年来对于软骨修复和软骨再生的研究有了一些成果,但现阶段来看,对于老年骨关节炎的软骨再生是不可能的。

保守治疗

如果膝关节疼痛严重影响日常生活,腿部已经严重变形,常年腿痛,膝关节活动不灵活等,影像学显示膝关节关节间隙严重变窄或消失,关节软骨大部分磨损退变达3级或4级,软骨下骨可见裸露,这时,选择手术治疗可能会有满意的效果。手术包括截骨术、改良髌骨外侧关节面部分切除术、单髁置换术、全膝关节表面置换术等。

主要适用于关节退变程度轻,但关节内翻或外翻畸形明显的病人,这样的病人通过截骨矫正畸形,恢复关节正常的负重后疼痛会随之减轻。5、单髁表面置换术

耻骨:在骨盆一篇有过详细描述。

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锻炼+理疗

如果胫股关节间隙内外侧不等宽,但内侧间隙变窄仍可见,则可选择胫骨高位截骨术。目前,胫骨高位截骨术创伤相对较小,对于相对年轻且需要大活动量的患者来说,是一种很好的选择。

主要适用于中到重度关节磨损,但磨损尚且局限于胫股关节的前内侧间室、畸形较轻的病人,单髁表面置换术手术相对较小,不改变关节的运动学方式,恢复快,效果好。6、全膝关节表面置换术

闭孔膜:是一坚韧的薄纤维膜,覆盖着闭孔,其上部的闭膜管有盆腔的神经、血管通过。

图:左侧为健康的膝关节,右侧为骨关节炎的膝关节炎

刚刚有症状,症状间断发生,程度较轻的时候适合保守治疗。比如调整生活习惯和运动方式,避免膝关节负重增大的动作或运动,例如爬山、爬楼、下蹲、跪地等等。同时加强大腿肌肉力量的训练,比如直腿抬高练习。再辅助物理治疗,比如热敷、烤电,很多轻症的病人通过上述治疗就可以达到减轻症状、延缓发展的目的。

如果膝关节疼痛集中在上下楼或不能进行蹲起等动作,可以在平地行走,影像学显示退变主要在髌骨关节,伸膝力线相对正常,则选择改良髌骨外侧关节面部分切除术。术后康复快,能快速恢复膝关节功能,不会影响今后可能进行的其他膝关节手术,可以很容易地转化为全膝置换,不需要特殊器械,且费用低。

适用于重度的关节磨损、严重的关节畸形的病人,全膝关节表面置换术到目前来讲是比较成熟的手术技术,而且也只是关节表面的置换,所以不必过分畏惧手术,但膝关节置换手术也是对手术技术和经验要求极高的手术,手术效果和手术技术的好坏关系很大,还是要找专业医生做这样的手术。

耻股韧带:由耻骨上支和耻骨体向外下止于股骨的小转子,与关节囊前下壁和髂股韧带的深部融合,以加强髋关节。

所以说膝骨关节炎是不可能治愈的,但是对于不同严重程度的膝骨关节炎,通过正确有效的治疗,可以缓解或消除疼痛,延缓关节老化速度,改善或恢复关节功能,提高患者的生活质量,实现临床治愈。那么该如何正确有效的治疗呢?

药物+减负

如果膝关节疼痛主要集中在胫股关节间隙,影像学显示胫股关节间隙内侧或外侧已经消失,MRI显示内侧胫股关节或外侧胫股关节软骨已经4级退变,软骨下骨裸露,成骨对骨状态,膝关节有很好的稳定性,即前后交叉韧带及内外侧副韧带均功能正常,则可选择单髁置换术。目前,单髁置换术被认为是一种保膝治疗,主要是对缺损处进行填补。其解除疼痛效果很好,同时保留了膝关节原有的各种功能,如本体感觉等,目前被广泛应用于临床。

7、间充质干细胞

坐骨:坐骨构成髋骨的后下部,并与耻骨和髂骨共同形成与股骨头相关节的髋臼。坐骨包括一体积较大的体部和坐骨上、下支。坐骨下支与耻骨下支相连结。

膝骨关节炎的治疗

对于通过上述治疗后疼痛症状缓解不满意的病人,可以间断加用消炎镇痛类的药物,再辅以拐杖减轻关节的负重。如果通过上述这些保守治疗措施能够缓解或控制关节疼痛,能够满足个人对日常工作生活的需要的话,就不需要手术治疗。

如果全膝关节疼痛,影像学显示膝关节各个间隙严重变窄或消失,关节软骨大部分磨损退变达3级或4级,可选择全膝关节表面置换术,对即将已经破坏的软骨层进行重新人工包裹。目前,全膝关节表面置换术有很好的止痛及康复疗效。术后,患者麻醉过后即可下地活动。

膝关节炎早期治疗手段极为有限。早期治疗应侧重于炎症的控制及延缓退变进程。目前常规疗法中,局部注射皮质醇或者规律口服非甾体类药物(NSAIDs)可有效控制炎症,但该治疗对于关节内结构的退变疗效欠佳,且长期应用非甾体类可有较高的心血管及胃肠道风险。关节腔内注射透明质酸也是目前较为常用治疗手段之一,可以在关节内起到充分的润滑和减震作用,减缓关节退变,但目前其临床疗效仍存在争议。

股骨小转子:股骨颈基底部后内侧的突起,股部和盆部一些肌群常附着于此。

膝骨关节炎可根据疼痛及对日常活动的影响程度分为初期、早期、中期和晚期,针对不同分期,有不同的治疗策略。

手术治疗

不管膝骨关节炎处于哪个阶段,医生都有责任通过有序精准治疗帮患者消除病痛。

骨髓间充质干细胞首次由Caplan于1990年命名,由于其可抑制免疫细胞增殖及相关细胞因子释放,在抑制炎症过程的同时,还有一定的软骨修复功能,延缓关节退变。目前,较多临床研究发现间充质干细胞注射治疗软骨损伤或膝骨关节炎疗效良好,且操作简便,安全,快捷,或将成为治疗早期膝骨关节炎的新趋势。

滑液囊:由肌腱的滑膜层形成,位于关节韧带和骨性突起之间。

中华医学会《骨关节炎诊疗指南》2018
年版,针对不同分期的膝骨关节炎提出基础治疗、药物治疗、修复性治疗和重建治疗四层次的金字塔型的阶梯治疗策略。

如果服用消炎镇痛类药物后疼痛仍然缓解不满意,或者药物虽有效,但一旦停药就疼痛明显,严重影响到生活质量的时候需要考虑手术治疗了。手术治疗又有很多方法,主要包括微创关节镜清理术、截骨畸形矫正术、单髁表面置换术和全膝关节表面置换术,每个手术都有适应症,主要参考骨性关节炎的严重程度。

间充质干细胞是一种多能干细胞,它可以在一定的条件下可以诱导分化成其它的组织细胞。因此,通过将细胞诱导分化成软骨细胞或者成骨细胞,然后在经过增殖,生成大量的高质量的软骨细胞。将扩增得到的软骨细胞输注到受损的膝关节处,会修复受损组织,让膝关节重新回到健康正常的状态。

股骨大转子:股骨颈基底部后外侧的粗壮隆起,股部和盆部一些肌群常附着于此。

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微创关节镜清理术

间充质干细胞除能抑制T细胞增殖和炎性因子分泌外,还能直接促进软骨和骨细胞进行组织修复,可显著降低膝骨关节炎患者病变局部炎性因子VEGF、TNF-α等表达水平,进而降低血管通透性,减少炎性物质的渗出,减轻炎性反应,促进病变关节恢复。

臀小肌肌腱:臀小肌位于臀中肌的深面,起自髂骨翼的外面,止于股骨的大转子。

基础治疗

主要适用于关节有游离体绞锁或半月板损伤,而关节磨损程度还不算严重的病人,关节镜手术对于严重骨性关节炎的病人效果不理想。

股直肌肌腱:股直肌为股四头肌的中央部,其上部起点分成两个肌腱,一个附着于髂前下棘,另一个附着于髋臼周缘的关节嚢。

基础治疗包括:健康教育,运动治疗,物理治疗和行为支持治疗。对症状较轻的初期患者这是首选的治疗方式。强调改变生活及工作方式的重要性,使患者树立正确的治疗目标,减轻疼痛、改善和维持关节功能,延缓疾病进展。

截骨畸形矫正术

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药物治疗

主要适用于关节退变程度轻,但关节内翻或外翻畸形明显的病人,这样的病人通过截骨矫正畸形,恢复关节正常的负重后疼痛会随之减轻。

髋关节关节面

按药物使用途径分为外用药物、口服药物、关节腔内注射药物等。

单髁表面置换术

关节面

口服药物:在使用口服药物前,建议先选择局部外用药物,尤其是老年人,可使用各种NSAIDs类药物的凝胶贴膏、乳胶剂、膏剂、贴剂等,如氟比洛芬凝胶贴膏、扶他林乳膏等。口服药物中最常用的是NSAIDs类镇痛药,但要注意NSAIDs类药物过量使用并不能增强疗效、可能会增加毒副反应。

主要适用于中到重度关节磨损,但磨损尚且局限于胫股关节的前内侧间室、畸形较轻的病人,单髁表面置换术手术相对较小,不改变关节的运动学方式,恢复快,效果好。

髋臼:位于髖骨中央部的关节窝,与股骨头形成球窝关节。它由髂骨(上部)、耻骨(前下部)和坐骨(后下部)3骨合成。
髋臼最深部粗糙,未形成关节面的部分称为髋臼窝。

关节腔注射药物:对早中期可缓解疼痛,改善关节功能,但该方法是侵入性治疗,可能会增加感染的风险,必须严格无菌操作及规范操作,而且最新的国际指南并不推荐关节腔注射。

全膝关节表面置换术

髋臼唇:为一环绕髋臼周缘的纤维软骨环。

手术治疗

适用于重度的关节磨损、严重的关节畸形的病人,全膝关节表面置换术到目前来讲是比较成熟的手术技术,而且也只是关节表面的置换,所以不必过分畏惧手术,但膝关节置换手术也是对手术技术和经验要求极高的手术,手术效果和手术技术的好坏关系很大,还是要找专业医生做这样的手术。

股骨头凹韧带:它是一纤维索,位于髋关节内,连结股骨头凹和髋臼横韧带间。它也称为股骨圆韧带。

修复性治疗包括:关节镜手术,关节软骨修复术及生物治疗,膝关节周围截骨术。

预防及锻炼

髋臼窝:位于髋臼最深面的小窝,它不与股骨头直接接触。

关节镜清理:主要针对伴有“膝关节卡顿”或半月板撕裂等症状的患者,通过关节镜下摘除游离体、清理半月板碎片及增生的滑膜等,能减轻部分早中期患者的症状,但有研究认为其远期疗效与保守治疗相当,最新的国际指南也不推荐关节镜手术作为症状性骨关节炎患者的治疗手段。

因为人的膝关节软骨退变,在30岁以后就逐渐开始了,所以对膝关节的日常保护应及早进行,尽早干预。

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