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淋巴结转移发生率很低的EGC适合于内镜治疗,新莆京肿瘤位于食管胃交界下2~125px

在ESD操作过程中,临床医生还需要加强与病理科的合作。因为只有基于正确的病理结果,临床医生才能给出精确而有效的治疗方案,最终惠及患者。在早期胃癌治疗方面,多学科合作模式是趋势,对于疾病的诊疗有重大的意义。

内镜技术不仅能使早期胃癌患者5年生存率达到96%~99%,同时还具有患者依从性较好,住院时间显著缩短,患者生存质量提高等优点,已经越来越被临床广泛接受。

4、可以在不手术的情况下通过ESD获得完整的组织病理标本,提供肿瘤精确的组织学分期,明确肿瘤的浸润深度、分化状态,明确是否存在淋巴和血管浸润,预测是否存在淋巴结转移等高危因素。

1、早期贲门癌和癌前病变病理诊断标准的变化

在临床工作中,我们发现三四十岁的胃癌患者占有一定比例,回顾他们的日常生活,很多人抽烟成瘾、嗜酒如命、喜食油炸热烫食物、烟熏烧烤肉食,三餐不定时、蔬菜水果摄入少、工作压力大、精神压抑、缺乏体育锻炼等。可以说,这些不健康的生活饮食习惯是胃癌发生的重要危险因素。

内镜技术不仅能使早期胃癌患者5年生存率达到96%~99%,同时还具有患者依从性较好,住院时间显著缩短,患者生存质量提高等优点,已经越来越被临床广泛接受。

研究结果显示,我们术前可通过临床检查评估肿瘤直径大小和癌浸润深度,但是否存在淋巴管癌栓则需要通过ESD术后送病理学组织检查才能明确。当肿瘤直径2厘米,仍然有一定的淋巴结转移风险,ESD术后标本还是应送病理以明确是否存在淋巴管癌栓。肿瘤直径、是否存在淋巴管癌栓、癌浸润深度这三个预测因素经过淋巴结转移风险预测模型方程评分后,评分34分为淋巴结转移低危的患者,提示ESD切除足够,长期随访即可;>34分则为淋巴结转移高危组,应追加手术切除及淋巴结清扫。

3、同一患者可接受多次ESD治疗,同时一次也可以进行多部位治疗。

随着人们对自身健康的重视和内镜诊断水平的进步,特别是色素内镜、放大内镜及超声内镜等技术的发展,使早期贲门癌和癌前病变检出率逐渐提高。而且,大部分早期贲门癌在内镜下即可获得根治性治疗,患者5年生存率超过90%。目前,内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术已被证实是治疗早期贲门癌安全、有效的内镜下微创治疗技术。本文就早期贲门癌的内镜下诊断与治疗的临床应用及发展现状进行综述。

即将面世的第5版日本《胃癌治疗指南》调整了内镜黏膜下剥离术的适应证。新版中ESD的绝对适应证包括:①cT1a、溃疡、分化型癌、直径2cm;cT1a、溃疡、分化型癌、直径>2cm;cT1a、溃疡、分化型癌、直径3cm。ESD的扩大适应证为cT1a、溃疡、未分化型癌、直径2cm,仅作为研究性治疗。

预测淋巴结转移可协助临床决策

目前,常用的内镜下微创治疗主要有内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。ESD由EMR发展而来,是为了避免EMR在肿瘤浸润和面积大小方面的局限性而发展起来的一项新技术。ESD的单通道内镜可实现对深达固有肌层的病变部位进行一次性整体切除,同时还可提供准确病理分期,以尽量减少后期复发。

2、不论病灶大小,无合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;

贲门癌的好发部位为贲门嵴根部,此处将胃体与胃底分开,是食物的流入道。早期贲门癌的白光内镜表现并不具有明显的特征性,易与胃炎等良性病变的黏膜改变相混淆,需要特别注意对贲门与周围黏膜表现不同区域的观察,因此,内镜下必须左右高位旋转观察贲门[5]。

自两个世纪前内窥镜问世以来,人们一直在寻求更加清晰的图像。近年来内镜设备也日趋高精尖,以往比较模糊的内镜图像,正随着设备的更新换代而更加清晰地呈现在医生面前。如高清白光内镜、电子染色内镜、超声内镜等已经普遍应用于早期胃癌的诊断和治疗。

目前,常用的内镜下微创治疗主要有内镜黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。ESD由EMR发展而来,是为了避免EMR在肿瘤浸润和面积大小方面的局限性而发展起来的一项新技术。ESD的单通道内镜可实现对深达固有肌层的病变部位进行一次性整体切除,同时还可提供准确病理分期,以尽量减少后期复发。

早期胃癌治疗方式仍有争议

ESD扩大了EGC内镜下切除的适应证,与剖腹手术及以往EMR等内镜治疗方法比较,ESD具有以下明显优势:

窄带成像技术是一种光学图像增强技术,通过特殊的光谱变化能够使黏膜表层的血管显示更加清晰,不同病变时,黏膜血管出现相应改变。根据血管形态的不同诊断浅表黏膜的病变,从而提高内镜诊断早期癌或癌前病变的准确率[8,9]。靛胭脂染色被称为化学染色,而NBI技术可以称为光学染色,仅需按钮操作即可在白光和NBI模式间相互切换,白光内镜下发现疑似贲门黏膜病变时,再利用NBI鉴别病灶,提高早期贲门癌的诊断率。白光检查和NBI下观察贲门早期病变的对比如图3所示。

此外,我国学者将40岁以上具备以下条件之一者确定为胃癌高危人群,建议作为筛查对象,包括:①胃癌高发地区人群;②幽门螺杆菌感染者;③曾经患有慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、手术后残胃、肥厚性胃炎、恶性贫血等胃癌前疾病;④胃肠道肿瘤患者父母和亲兄弟姐妹;⑤存在胃肠道肿瘤其他高危因素等。

笔者所在团队的技术方案是:首先对早期胃癌内镜黏膜下剥离术和外科手术治疗的有效性、安全性进行比较,通过Meta分析,证明其有相同的效果;其次,通过回顾性分析未分化型早期胃癌患者的临床病理特点与淋巴结转移的关系,以期发现影响淋巴结转移的危险因素及各因素的作用大小;然后,通过统计学方法,建立淋巴结转移风险预测数学模型方程评分,该种评分可将患者分为淋巴结转移高危组和低危组;最后通过前瞻性临床验证研究证明模型的准确性和可行性。

在ESD操作过程中,临床医生还需要加强与病理科的合作。因为只有基于正确的病理结果,临床医生才能给出精确而有效的治疗方案,最终惠及患者。在早期胃癌治疗方面,多学科合作模式是趋势,对于疾病的诊疗有重大的意义。

1、肿瘤直径≤20 mm,无合并存在溃疡的未分化型黏膜内癌;

早期贲门癌内镜下治疗方法主要包括内镜下黏膜切除术和内镜黏膜下剥离术。1984年,日本学者首次报道EMR用于早期胃癌黏膜组织大块切除以进行病理评估,判断肿瘤的浸润深度。随着内镜设备及其附件的开发,1994年Takekoshi等[17]发明了IT刀,并使更大黏膜病灶的一次性完整切除成为可能,2003年将其正式命名为ESD。

内镜检查和活检是目前诊断胃癌的金标准,尤其是对平坦型和非溃疡性胃癌的检出率高于钡餐等影像方法,然而内镜筛查需要大量设备和内镜医师,且检查费用相对较高具有一定痛苦,患者接受程度较差。因此,在《中国早期胃癌筛查及内镜诊治共识意见》中,建议采用非侵入性诊断方法筛选出胃癌高风险人群,继而进行有针对性的内镜精查,这也更适合中国国情。

对于未分化型早期胃癌应先确定淋巴结转移风险,再确定哪部分患者可进行ESD治疗而非传统根治术,就可以避免对这部分患者的过度治疗。

对于未分化型早期胃癌应先确定淋巴结转移风险,再确定哪部分患者可进行ESD治疗而非传统根治术,就可以避免对这部分患者的过度治疗。

外科胃癌根治术及淋巴结清扫术以前曾被认为是EGC的首选治疗,但手术并发症发生率、死亡率较高,而且严重影响患者术后的生活质量。研究已证实,淋巴结转移发生率很低的EGC适合于内镜治疗。

4.1、适应证和禁忌证

哪些人应该接受胃癌筛查?

一般而言,早期胃癌可通过外科手术方式进行根治。但对于没有淋巴结转移的患者而言,外科手术也增加了患者的组织创伤和并发症发生。

预测淋巴结转移可协助临床决策

1、个体化治疗,针对性强。ESD治疗可以根据EGC的部位、大小、形状和组织类型制定合理的个体化治疗方案,既能保证肿瘤的彻底切除,又能最大限度地保留正常组织及其功能。

国内尚缺乏大宗报道早期贲门癌疗效的文献,我院一项包含130例的回顾性研究发现:EMR组整块切除率仅为23.1%,而ESD组整块切除率高达98.7%;EMR组平均治疗时间为分钟,而ESD组平均治疗时间为分钟;EMR组切除标本最大直径平均值为mm,ESD组切除标本最大直径平均值为mm。EMR组平均随访时间为35个月,而ESD组平均随访时间为15个月。随访期间,EMR组3例患者发生局部复发、1例患者发生腹部淋巴结转移。但ESD组患者随访期间未发生局部复发和远处转移[22]。另一项包含6项研究共359例经ESD治疗的早期AEG患者的资料显示:ESD整体切除率和完全切除率分别为98.6%和87.0%[23]。在日本,ESD已被公认为一种疗效确切且广泛应用的治疗方式,长期随访结果表明,早期贲门癌ESD治疗的5年生存率为93.9%~94.2%,ESD与外科手术疗效和预后均相当[24-26]。

早期胃癌定义为病变仅限于黏膜层或黏膜下层,不论淋巴结有无转移。而当病变侵至固有肌层、浆膜下层或浆膜外,不论病变大小、有无淋巴结转移,定义为进展期胃癌。若患者确诊为早期胃癌,是应该接受内镜切除还是外科手术?内镜手术能够治愈哪些早期胃癌?

日前,在捷克首都布拉格举办的第13届国际胃癌大会上,河北省邢台市人民医院胃肠肿瘤外科霍志斌主任、李华博士受邀进行3项胃癌相关研究成果壁报和口头汇报交流。作为唯一的来自中国地市级医院的受邀团队,他们的研究有何过人之处?为此,我们邀请霍志斌主任做介绍。

然而,有学者认为,因为未分化型早期胃癌患者的淋巴转移率较高,传统的胃癌根治术是必要的。但由于约96%实施了胃癌根治术的未分化型早期黏膜内癌患者最后都被证实不存在淋巴转移,因此对这部分患者来说,进行胃癌根治术又可能是过度的。

年老体弱、有手术禁忌证或疑有淋巴结转移的黏膜下癌拒绝手术者可视为相对适应证。

6.2、穿孔

包括窄带光谱和智能分光比色等电子染色技术可以引入穿透性更强的蓝绿窄谱光,增强血管与背景黏膜的对比度,从而实现内窥镜电子染色的功能。大量文献证实,电子染色技术有助于提高消化道癌前病变及早期癌的检出率,减少不必要的组织活检,降低病理检查的成本。在检查过程中,医生常常将电子染色与放大内镜联合应用,可将早期病变表层黏膜放大到80~140倍进行观察,以判断病变的病理分化类型和侵犯深度。

然而,有学者认为,因为未分化型早期胃癌患者的淋巴转移率较高,传统的胃癌根治术是必要的。但由于约96%实施了胃癌根治术的未分化型早期黏膜内癌患者最后都被证实不存在淋巴转移,因此对这部分患者来说,进行胃癌根治术又可能是过度的。

一般而言,早期胃癌可通过外科手术方式进行根治。但对于没有淋巴结转移的患者而言,外科手术也增加了患者的组织创伤和并发症发生。

3、肿瘤直径≤30 mm,合并存在溃疡的分化型黏膜内癌;

研究发现,NBI联合放大内镜诊断早期病变的敏感性、特异性分别为93.8%、95.0%,与单纯靛胭脂染色相比存在明显优势[11]。NBI联合放大内镜可以提供清晰的黏膜血管图像,有利于观察病变细微结构变化和异常的微血管,帮助明确病变的边界,提高活检的准确性,从而提高早期贲门癌的诊断率。

一些胃癌患者家属对自身健康状况深感忧虑,很多患者子女主动要求内镜检查。那么,胃癌遗传吗?流行病学资料显示,部分胃癌有家族聚集倾向,其中遗传性弥漫性胃癌是由基因突变引起,突变的携带者一生中有80%的概率发生遗传性浸润性胃癌。其他家族性疾病中亦可伴发胃癌发病风险升高,如家族性腺瘤性息肉病等。

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