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神经内分泌肿瘤,PSMA澳门新莆京官网:-SPECT/CT和目前的影像学检查相比



近日,由北京大学肿瘤医院主办的第九届燕京肿瘤临床与PET/CT应用会议(简称燕京肿瘤会)在京召开。会议以核医学解决临床实际问题为核心议题。国际知名专家德国BadBerkaRichardP.Baum教授团队、中国工程院院士及全国各地300余位肿瘤临床专家、核医学及相关工作人员参加了会议。会议不仅设置了学术报告,还有学术沙龙及优秀学术论文展示等环节。

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苹果又要推新机了。每当苹果公司有新动态时,人们就会联想起乔布斯。乔布斯离世近六年,带走他的是一种罕见而又容易被误诊的肿瘤。持续面部潮红、频繁腹泻腹痛、反复出现低血糖甚至哮喘……这些看似风马牛不相及的症状,都是该肿瘤的表现。它虽然多发生在胃肠胰等消化系统,却有着一个奇怪的名字“神经内分泌肿瘤”。

原标题:2018版转移性前列腺癌诊治中国专家共识

前列腺癌精准治疗有了PSMA-SPECT/CT这一利器。现在,前列腺癌辅助分期影像的检测手段如骨扫描、CT以及MRI在检测前列腺癌转移灶、指导手术及放射治疗中价值有限,亟待更好的影像学检测技术来定位转移灶。复旦大学附属肿瘤医院副院长叶定伟教授团队创造性的应用99mTC标记的PSMA-SPECT/CT用于前列腺癌转移灶检测。

PET/CT作为当今分子影像最先进的诊断手段之一,在肿瘤早诊、分期、疗效评价及放疗定位等方面发挥着重要作用。新型核素探针的应用更为PET技术增加原动力。在会议上,众多专家提及基于PET/CT的新技术、新方法,有望为肿瘤诊疗带来全新的突破,例如用核医学技术治疗泌尿系统肿瘤中的前列腺癌。

新的前列腺癌研究表明,在治疗期间添加临时扫描可以帮助指导患者的治疗。经过两轮l
-177(177Lu)-PSMA放射性配体治疗后转移性去势抵抗性前列腺癌患者的前列腺特异性膜抗原(PSMA)正电子发射断层扫描(PET)成像显示出对患者存活的显着预测价值。该研究在2019年核医学与分子成像学会(SNMMI)年会上发表。

“内分泌肿瘤是一种非常独特的肿瘤种类,它在诊断和治疗上面临着很多挑战。”中国医科大学附属第一医院核医学科主任李亚明介绍说。据了解,神经内分泌肿瘤被发现已经有110年的时间了,但对于国内患者及很多外科医生来说,却是很难找准病灶的疾病。

前列腺癌在中国的发病率逐年升高。据估计,2015年我国前列腺癌新发病例有60
300例,死亡病例约26
600例[1]。我国大多数前列腺癌患者在初诊时就已经出现转移,在北京、上海和广州进行的一项研究结果显示,国内新诊断的前列腺癌患者中,54%的患者在诊断时已发生远处转移(包括骨和腹部器官转移)[2]。发生远处转移的患者,5年相对生存率从未转移患者的80%降至30%[3],无进展生存时间是未转移患者的一半[4]。近年研究结果显示,转移性激素敏感性前列腺癌(metastatic
hormone sensitive prostate
cancer,mHSPC)患者中,具有高危因素的患者加用阿比特龙和多西他赛治疗其总体生存时间能获得更明显的受益[5,6]。mHSPC患者进展后将转变为转移性去势抵抗性前列腺癌(metastatic
castration-resistant prostate
cancer,mCRPC)。患者一旦进入mCRPC阶段,预后一般较差。目前阿比特龙和多西他赛已经正式在中国上市用于治疗mCRPC,恩杂鲁胺及其他多种药物在临床试验中被证实可以有效地延长mCRPC患者的总体生存时间,并即将在中国上市。如何正确地应用目前的治疗手段,为中国转移性前列腺癌患者制定最佳的诊疗方案是摆在临床医师面前的重要问题。中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会组织专家撰写了本共识,希望帮助临床医师做出合理的临床决策,延长患者生存时间和提高生活质量。

PSMA-SPECT/CT检查,又称前列腺特异性膜抗原-单光子发射计算机断层摄影术联合同机CT扫描图像融合技术的检查,分子标记物PSMA在低分化、转移性和雄激素非依赖型前列腺癌细胞中的表达较为明显。由于与PSMA结合的配体类物质更能有效地被转运到细胞内,导致放射性示踪剂在肿瘤细胞内的滞留,从而显像质量更佳;因此,PSMA可以在影像学手段上予以标记,并精准锁定肿瘤位置。

前列腺癌是老年男性常见的恶性肿瘤,且前列腺癌的生物学行为差异很大。因此,对于不同前列腺癌患者要进行个体化诊疗。其中,精准的影像学诊断、定位、分期是实现前列腺癌患者个体化诊疗的基石。

根据美国国家癌症研究所的数据,目前转移性前列腺癌患者的五年生存率为30.5%。早期评估治疗效果对于提供最佳护理至关重要。

近年来,随着医学的发展,特别是核医学靶向诊断治疗的运用,使得内分泌肿瘤的诊断和治疗有了突破性的进展。

一、转移性前列腺癌的分类与定义

通过同传统影像学检查比较发现,PSMA-SPECT/CT诊断敏感性、特异性明显提高,尤其对于体积较小,PSA水平较低的前列腺癌转移灶,诊断价值更大,准确率显著提高达40%以上;依靠PSMA检查,对于多脏器原发恶性肿瘤患者,有助于鉴别转移灶是否前列腺来源;另外,PSMA检查还可在术前帮助外科医生准确判定前列腺癌淋巴结转移范围,提高淋巴切除率,减少不必的副损伤,进而提高肿瘤患者预后效果。

以往对于前列腺癌患者的影像学检查方法主要包括超声、核磁以及骨扫描等,但上述检查均存在一定的局限性,例如无法有效地检出前列腺外的病灶,无法早期检出生化复发性前列腺癌患者的病灶等。

在2期临床试验中,177Lu-PSMA治疗在治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者方面显示出有希望的结果。该疗法通常涉及初步的PSMA
PET扫描以识别有资格接受治疗的患者。虽然临时PET扫描对淋巴瘤患者具有很高的预测价值,但此前的概念尚未在接受177Lu-PSMA治疗的前列腺癌患者中进行过探索。

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(一)mHSPC的定义

PSMA-SPECT/CT和目前的影像学检查相比,能够更好地发现并定位前列腺癌转移灶,从而精准引导对目标靶病灶治疗,进而使患者生存获益更大。此外,叶定伟教授团队通过PSMA-SPECT/CT检测发现,一部分高危和复发的前列腺癌患者出现“步进式”转移的独特模式,通过个体化多学科诊治平台使医生可以更好地对肿瘤进行“精准打击”,使这些患者治疗效果接近没有转移的前列腺癌人群。

随着对前列腺特异性膜抗原研究的深入,研究者发现PSMA特异性表达于前列腺上皮细胞,并在前列腺癌组织中高表达,尤其是转移性或去势抵抗性前列腺癌中,表达水平更高,这一特征使得PSMA可成为前列腺癌分子影像诊疗一体化的分子靶点。

回顾性分析在德国慕尼黑技术大学的Klinikum rechts der
Isar医院进行,包括在基线时和在同情使用程序下经过两个177Lu-PSMA
RLT循环后接受镓-68(68Ga)-PSMA11 PET / CT的患者。

会议现场

mHSPC指对雄激素剥夺治疗(androgen deprivation
therapy,ADT)有疗效应答的转移性前列腺癌。转移性未接受过内分泌治疗的前列腺癌(metastatic
hormone naive prostate
cancer,mHNPC)指未接受过ADT的转移性前列腺癌。虽然这两个名词的应用尚未统一[7],但临床中绝大多数mHNPC都是mHSPC。为简明起见,本共识中以mHSPC代指两种临床状态。

目前,这一新技术的应用和研究成果已被亚洲男科学学会官方杂志《Asian
Journal of
Andrology》以封面文章发表。“我院结合国情,创造性的使用PSMA-SPECT/CT指导中国人群前列腺癌的精确诊治,造福广大中国前列腺癌患者,我们的诊治理念和治疗措施,在全球仍属领先。”叶定伟教授说。

目前,国际多项临床研究已经证实,PSMAPET/CT对于诊断前列腺癌、评估病灶范围有重要价值,且在患者生化复发早期,甚至血PSA水平很低且其他影像检查手段均无阳性发现时,即可辅助检测出病灶,修正了近40%~60%的患者临床治疗方案的制定。

研究人员使用qPSMA(一种内部开发的软件)来评估全身肿瘤负荷,而不是标准摄取值,这是这种分析中常用的参数。使用三种分类方法,通过PSMA-avid肿瘤体积从基线到第二次PSMA
PET的变化来评估肿瘤反应,医学博士Andrei
Gafita解释道。随后,我们发现在两次RLT周期后评估临时PSMA
PET的肿瘤反应与总体生存率相关。

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(二)mCRPC的定义

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由于PSMAPET/CT显像优异的诊断效能,该检测方法目前已被国内外指南或专家共识所推荐。更重要的是,对于一线化疗失败等去势抵抗性前列腺癌患者,若经PSMAPET/CT显像证实其病灶高表达PSMA,还可通过治疗药物177Lu-PSMA进行放射性核素治疗,对前列腺原发及转移病灶进行精准定向打击,实现所治即所见。

Gafita表示,我们的研究结果表明,临时PSMA PET可用于接受177Lu-PSMA
RLT的患者的治疗反应评估。此外,PSMA
PET中新发病灶的发生是疾病进展的预后因素,可纳入定义肿瘤基于PSMA
PET成像的反应。

会议现场

mCRPC指持续ADT后疾病依然进展的转移性前列腺癌。除了明确的远处转移灶外,诊断mCRPC还应同时具备以下2个条件:(1)血清睾酮达到去势水平(<
50 ng/dl或1.7
nmol/L);(2)生化进展或影像学进展:生化进展是指间隔1周或以上连续3次测量前列腺特异抗原(prostate
specific antigen,PSA)上升,连续两次较最低值升高50%以上,且PSA>2
μg/L;影像学进展是指全身核素骨显像发现2个或2个以上的新病灶或符合实体瘤反应评价标准的软组织病灶增大。目前认为,仅有症状进展不足以诊断为CRPC。

目前,该种核素靶向治疗转移性去势抵抗性前列腺癌患者的有效性以及安全性已得到临床研究充分印证,将有可能成为改善前列腺癌患者预后、延长其生存期的新兴方法和有力武器。

虽然有必要进一步分析涉及临床参数,Gafita补充道,这项分析为在177Lu-PSMA放射性配体治疗期间的前瞻性环境中使用临时PSMA
PET铺平了道路。

9月8日,由江苏省医学会及江苏省医学会核医学分会主办,中国健康医促会神经内分肿瘤委员会及江苏省抗癌协会肿瘤标志专业委员会协办,南京市第一医院、南京临床核医学中心承办的“2017中国南京第十二届分子标志与核医学靶向诊断治疗学术大会”、“第三届钟山神经内分泌肿瘤靶向诊疗坛”在南京举办,本届大会的主题是“我见暨我治”。

二、转移性前列腺癌的诊断

恶性肿瘤是高度异质性的多基因疾病,成为威胁人类健康的最主要疾病,肿瘤生物学行为直接决定了患者预后,正确识别生物学行为是恶性肿瘤治疗成败的关键。新型肿瘤分子标志为肿瘤早期诊断、分子分型、预后评估提供了新思路。分子影像和核素靶向诊疗作为肿瘤个体化治疗的重要组成部分,日益得到临床重视,核素靶向治疗已有80多年的历史,在甲亢Grave’病,分化型甲状腺癌、甲状腺髓样癌及嗜铬细胞瘤诊疗中起关键作用。近20年来,基于生长抑素受体的核素靶向治疗在神经内分泌肿瘤领域取得巨大成功,以前列腺膜特异性抗原为靶标为去势耐药的前列腺癌治疗开启了新的篇章。

对于新诊断且疑似转移性前列腺癌的患者,专家经讨论建议进行下列检查以明确是否存在转移,制定治疗方案。

本次会议邀请核素靶向诊疗、神经内分泌肿瘤、放射药物等领域有突出贡献的国内外专家围绕分化型甲状腺癌、神经内分泌肿瘤、前列腺癌的诊断、分期、危险程度分层及发病机制作热点讨论。

(一)淋巴结和远处转移情况的评估

核素靶向诊疗精确定位异位胰岛素瘤

1.CT和MRI:

今年55岁光女士,两年前出现反复头晕、心慌、出汗,偶伴有手抖、意识模糊等症状,一直反复低血糖,口服糖水后症状好转。

CT和MRI可以通过淋巴结形态和大小判断转移情况。CT和MRI也能协助判断肿瘤在临近组织、器官和远处器官的转移情况。

在诊断为“神经内分泌肿瘤”后,光女士住院治疗,做了保留脾脏胰尾切除术。术后虽然症状较前好转,但仍有反复心慌、出汗等不适,有一次甚至晕倒在家中。

2.全身核素骨显像检查:

光女士反复求医,辗转多家医院找不出原因和病灶。后经介绍,一年前,光女士来到南京市第一医院核医学科就诊。

骨骼是前列腺癌最常见的远处转移部位。局部高危的前列腺癌患者,建议进行全身核素骨显像检查以明确有无远处转移。

核医学科、普外科等专家进行了详细的术前讨论,指出患者经核医学核素扫描提示盆腔多发病灶,对于胰岛细胞瘤若伴有转移,应同时切除原发病灶和转移灶。最终患者行胰岛细胞瘤摘除术后病情稳定,血糖控制稳定,胰岛素水平正常。

3.氟化物PET和PET-CT,胆碱能PET-CT和MRI:

据南京市第一医院核医学科主任王峰介绍,通过手术,一共从光女士的盆腔底部摘除了五个高浓度病灶,通过手术后,光女士很快回归了正常生活。特别的是,光女士是一位盆腔异位胰岛素瘤患者,这在全球医学的公开报道中还没有出现过。面对这样的病症,如果仅对胰腺进行诊治,是达不到治疗效果的,只有通过核素靶向诊疗精确定位,找到病灶,才能实施有效的治疗。

18F-氟化钠PET或PET-CT与全身核素骨显像具有类似的特异度和更优越的灵敏度。胆碱能PET-CT特异度高于全身核素骨显像,但灵敏度是否具有优势还不明确。磁共振弥散加权成像在高危前列腺癌患者中检测骨转移比全身核素骨显像更灵敏。值得注意的是,胆碱能PET-CT和磁共振弥散加权成像也可以检测腹部器官转移,而全身核素骨显像和18F-氟化钠PET-CT仅用于检测骨转移。

神经内分泌肿瘤的肽受体靶向诊疗迎来新策略

4.前列腺特异性膜抗原(prostate specific membrane
antigen,PSMA)靶向PET-CT:

王峰医学博士,主任医师,副教授,南京市第一医院核医学科主任,南京医科大学影像医学与核医学博士生导师。2007年赴日本国立放射性研究所分子影像部做访问学者,长期从事肿瘤分子靶向显像和神经受体显像等方面的研究。他介绍说,核医学不仅可以诊断疾病,也可以用来治疗疾病。

68Ga或18F标记的PSMA
PET-CT比全身核素骨显像检查和常规MRI可更灵敏地检出微小转移灶。一项关于PSMA
PET-CT在108例中高危患者术前和术后管理中应用的前瞻性多中心研究结果显示,与传统分期相比,分别有25%和6%的患者检测到额外的淋巴结和骨、腹部器官转移,其中21%的患者的诊治模式因此而改变[8]。建议有条件的医院开展此检查,具体建议请参照《前列腺特异性膜抗原靶向分子影像检查在前列腺癌患者中应用的中国专家共识》[9]。

他主导研发的项目以神经内分泌肿瘤为研究对象,建立基于生长抑素受体的68Ga/177Lu标记的新型分子探针68Ga-DOTA-NOC,68Ga-DOTA-JR11和177Lu-DOTA-TATE;68Ga-SSA
PET/CT,
对神经内分泌肿瘤原发病灶精确定位,这些药物就像打战时候士兵手中的导弹,能精确打击目标,准确分期,分子分型,预测其生物学行为,指导治疗。

(二)淋巴结和远处转移检查的建议

王峰多年来致力于开展多肽受体核素靶向治疗,建立基于肽受体的神经内分泌肿瘤靶向诊疗新策略。同时,王峰发挥遗传资源丰富的优势,寻找神经内分泌肿瘤敏感基因和突变位点,建立中国人群神经内分泌肿瘤数据库,使江苏乃至全国在神经内分泌肿瘤病因学、发病机制及核素靶向治疗方面处于领先,本研究也是南京市第一医院核医学在多肽受体显像领域研究的延续及临床转化研究。

胆碱能PET-CT、MRI和PSMA
PET-CT比传统的全身核素骨显像联合胸腹盆腔CT、MRI能更灵敏地检测淋巴结、骨和腹部器官转移灶,建议有条件的中心采用。尚无上述设备的中心,仍建议全身核素骨显像联合胸腹盆腔CT、MRI进行判断。

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